POLSKIE STOWARZYSZENIE TERAPEUTÓW INTEGRACJI SENSORYCZNEJ - SI

Ogólnopolski Tydzień Bezpłatnych Konsultacji SI 2017 – rejestracja gabinetu

Formularz zgłoszenia i przystąpienia do OTBK SI, wypełnia terapeuta reprezentujący gabinet.
Imię terapeuty: *
Nazwisko terapeuty: *
Numer certyfikatu PSTIS: *
Profil wykształcenia:
np. psycholog, logopeda itp.
*
Miejscowość, w której jest gabinet
(i ew. dzielnica):
*
Województwo: *
Nazwa i adres gabinetu - ulica nr:
(w którym będą odbywały się spotkania OTBK SI)
*
Telefon kontaktowy: *
e-mail: *
Dodatkowe informacje, uwagi:
wpisz wynik działania: 2+3 = * (zabezpieczenie antyspamowe)

Wysyłając zgłoszenie wyrażasz zgodę na publikację Twoich danych (imię, nazwisko, tel.kontaktowy) na stronie internetowej PSTIS oraz na stronach związanych z projektem OTBK SI.